踝骨骨折康复实录:从保守治疗到功能恢复的阶梯指南

医学解析
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· 踝关节复合体可分为三部分:距小腿关节(踝关节)、距跟舟关节和距下关节。距小腿关节(TC)由三块骨头和一个复杂的韧带装置组成。胫骨、腓骨和距骨通过侧副韧带和下胫腓韧带复合体连接。¹
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· 踝关节骨折是急诊科的常见病,发病率约为每10万人中187例。其发病年龄呈双峰分布:第一个高峰在15-24岁(尤其在男性中),第二个高峰在75岁及以上(此时跌倒更为常见,骨质疏松症开始显现,尤其在女性中)。²³


作者:黑妍妮
UP Medical
损伤机制
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胫腓骨骨折的损伤机制根据所受能量大小差异显著,主要分为两类:
低能量损伤: 通常包括平地跌倒和运动损伤。这种情况下,腓骨常因应力或过度使用而受损,尤其是在重复性运动或活动量突然增加时。这类损伤可能导致应力性骨折或腓骨轻微骨折,常见于跑步者或运动员。
高能量损伤: 与更严重的创伤相关,如机动车事故、行人被车辆撞击或枪伤。这种情况下,腓骨遭受突然、猛烈的冲击,可能导致更严重的骨折。这些骨折通常较复杂,并可能伴有周围软组织和其它骨骼的损伤。
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患者可能报告有直接(机动车碰撞或轴向负荷)或间接(扭转)创伤史,主诉疼痛、肿胀,以及胫骨骨折后无法行走。
(参考文献:Horwitz DS, Kubiak EN. Surgical treatment of osteoporotic fractures about the knee. Instr Course Lect 2010; 59:511-23.)


患者病例摘要
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患者: 女性,45岁 -
初诊日期: 2025年1月25日

主观信息
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患者主诉其右踝于2024年12月15日下楼梯时摔倒受伤,随后进行了石膏固定,并一直采取保守治疗至今。目前使用拐杖+行走靴辅助行走,下台阶时外踝疼痛。 -
活动情况: 遵医嘱每日卧床休息。



客观检查 (初诊及后续随访)
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膝关节主动活动度 (AROM):
屈曲:左(L) 140度 / 右(R) 137度
过伸:左(L) +5度 / 右(R) +5度 -
踝关节8字维度测量/Figure 8 Measurement Test
左(L):47厘米 (2025年2月16日)
右(R):44厘米 (2025年1月25日) → 47厘米 (2025年2月5日) → 46厘米 (2025年2月9日) → 45厘米 (2025年2月16日) -
膝关节扭矩力量 (KTW – Knee To Wall):
左(L):16厘米
右(R):9厘米 (2025年1月25日,因患者恐惧及拒绝,推迟测量) → 4厘米 (2025年2月5日) → 8厘米(2025年2月9日) → 8厘米(2025年2月16日)
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踝关节及第一跖趾关节 (1st MTR) 活动度受限,患者抗拒跖屈。
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踝关节特殊测试: 均为阴性。
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触诊: 足底筋膜紧张;小腿三头肌萎缩伴胫骨后肌压痛;跟骨和距骨活动受限。

治疗方案
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患者教育: 克服恐惧心理。 -
控制肿胀: 冰敷/抬高患肢/加压包扎。 -
踝关节活动度训练: 踝泵练习/弹力带训练。 -
下肢肌力训练: 髋部耐力训练/重心转移/提踵/脚趾练习(瑜伽球)。 -
逐步脱离行走靴。 -
步态训练: 平衡训练/增加步行距离。 -
骨科医生周期性评估治愈情况。
治疗反应及后续计划
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KTW (Knee To Wall): 从初诊因恐惧无法测试,到2月5日测得4厘米,2月9日和16日稳定在8厘米(左膝稳定在15厘米)。
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Figure 8 (右踝肿胀): 从初诊44厘米,2月5日增至47厘米,2月9日降至46厘米,2月16日降至45厘米(左踝稳定在44-45厘米)。
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下一步治疗计划:
动态平衡训练。
继续进阶器械训练、拉伸、活动度训练和关节松动术。
跑步机步行计划。
康复阶段总结 (通用指南)
第一阶段:疼痛与肿胀管理 (伤后0-2周)
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患肢禁止负重,直至骨科医生允许(取决于骨折类型和愈合情况)。 -
下肢整体肌力训练(直腿抬高、股四头肌静力收缩等)。 -
控制水肿/肿胀。 -
尽可能将腿抬高至心脏水平以上。 -
使用冰敷和其他物理疗法以减轻肿胀和控制疼痛。 -
活动脚趾,屈曲髋关节和膝关节,以防止肌肉萎缩和关节僵硬。
第二阶段:早期活动度训练 (伤后2-6周)
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脱掉步行靴,开始进行踝关节背屈和跖屈活动(向上向下活动),每天5次,每次5-10分钟,以维持活动度。 -
可穿戴压力袜控制肿胀,配合冰敷/抬高患肢。 -
负重情况由骨科医生决定。若允许负重,需穿着 可控踝关节运动 (CAM) 步行靴
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最初几天:承受25% 的体重(例如,体重60公斤,则患肢承重15公斤)。
若能耐受25%:进阶至50% 体重。
若能耐受50%:进阶至75% 体重。
第三阶段:步态训练与功能恢复 (伤后6-16周)
第6-8周:
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逐步脱离步行靴:根据需要,可在普通鞋内使用充气护踝或护踝。首先在家中进行短时间(几小时)的室内行走,然后过渡到室外。
最初几天仅短时间(几小时)脱靴,其余时间仍需穿戴。外出时携带步行靴备用。
几天后,脱靴时间可增加至约4小时。
逐渐延长每日脱靴时间,直至完全不再使用步行靴。
注意:此阶段活动量增加可能导致肿胀和酸痛,冰敷和抬高仍有帮助。康复期常见跛行,多因小腿肌肉制动后无力所致,随着肌力恢复会改善。
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增加负重至完全耐受。
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进阶日常拉伸。
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踝关节等长收缩训练过渡到开链等张训练。
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闭链训练(器械训练、重心转移、坐位BAPS平衡板)。
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本体感觉训练(单腿站立、对角线穹顶训练、足内在肌强化)。
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关节松动术以增加距小腿关节和距下关节活动度。
第8-12周:
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进阶闭链训练(弹力带训练、弓步、提踵、站立位BAPS平衡板、健身自行车、游泳)。
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动态平衡进阶训练(迷你蹦床、不稳定平面单腿站立、星状偏移平衡测试、髋关节四向抗阻练习、弓步)。
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高级本体感觉训练。
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继续进阶器械训练、拉伸、活动度训练和关节松动术。
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跑步机步行训练。
参考文献
1. Pflüger P, Braun KF, Mair O, Kirchhoff C, Biberthaler P, Crönlein M. Current management of trimalleolar ankle
fractures. EFORT Open Reviews. 2021Aug 10;6(8):692-703.
2. Ankle fractures.Accessed July 17, 2022. https://www.orthobullets.com/trauma/1047/ankle-fractures.
3. Daly PJ, Fitzgerald RH Jr, Melton LJ, Ilstrup DM. Epidemiology of ankle fractures in Rochester, Minnesota.
Acta Orthop Scand. 1987;58(5):539-544. doi:10.3109/17453678709146395.
4. Horwitz DS, Kubiak EN. Surgical treatment of osteoporotic fractures about the knee. Instr Course Lect 2010;
59:511-23.


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