跑步后小腿内侧疼痛？当心“胫骨内侧应力综合征”——病例分享与治疗解析

9月5日


【关于胫骨内侧应力综合征】

这是在参与耐力性、高负重活动（如跑步、军事训练和有氧运动）的人群中最常见的过度使用性损伤。

它是胫骨应力性骨折连续谱中的一种早期应力损伤。

风险因素包括：

a. 女性

b. 有胫骨内侧应力综合征（MTSS）病史

c. 高身体质量指数（BMI）

d. 足舟骨下降症

e. 髋关节外旋（ER）活动度（ROM）减少

f. 小腿肌肉失衡和柔韧性差

g. 小腿肌肉无力（易导致肌肉疲劳，从而改变跑步力学，增加胫骨负荷）

h. 在坚硬或不平坦的表面上跑步 

i. 跑鞋不合适


UP Medical



作者/治疗师  孙佳芹  


【检查】


● 受累胫骨内侧边缘剧烈压痛，范围超过5厘米 

● 扁平足（Pes planus） 

● 跟腱紧张 

● 运动诱发沿胫骨远端三分之二内侧边缘的疼痛 

● 体力活动期间或之后出现疼痛，经相对休息后减轻 

● 通常无神经血管症状** 

● 磁共振成像（MRI）表现：骨膜反应和水肿。（可评估最终愈合时间）


MRI影像分级 (Fredericson 等分级标准)



鉴别诊断



治疗


● 1. 患者教育： 

A. 停止高冲击性的下肢负重活动，以允许骨骼愈合。必须避免所有跑步、跳跃、变向和转身活动。 

B. 胫骨后内侧骨应力损伤（BSI）被认为是低风险损伤，更可能通过保守治疗愈合。 研究表明，胫骨应力性骨折后预期重返运动的时间约为14周，女性运动员需要更长时间。 

C. 胫骨前侧BSI被认为是高风险应力损伤，因为延迟愈合、不愈合和进展为移位性骨折的可能性更高。 平均恢复跑步的时间可能长达17周，一些作者建议避免高冲击活动4-6个月。


● 2. 营养因素： 

A. 检查能量可用性是否过低，因其直接影响骨代谢和骨折风险； 

B. 关注维生素D和钙的摄入； 

C. 注意糖皮质激素、抗酸药、抗抑郁药和内分泌药物（的影响）； 

D. 排查乳糜泻、成骨不全症、肠易激综合征和其他代谢性骨病。


● 3. 活动调整： 

A. 完全停止导致症状加重的活动2-6周，MRI分级越高，预计所需休息时间越长。 

B. 客观测试：评估下肢、上肢和核心肌群的生物力学异常或失衡，这些可能是导致损伤的因素。 

C. 专注于神经肌肉训练，包括小腿和其他上下肢肌肉的拉伸和强化。 

D. 早期目标：实现正常步态，可使用拐杖或步行靴减轻负重负荷。 

E. 骑自行车、游泳和深水跑是很好的有氧运动替代方式。 

F. （注：当前支持某些物理治疗模式的研究仍受系统误差和偏倚的限制。）


● 4. 步态再训练： – 通过减少地面反作用力和整体骨骼负荷； 

● 研究：步频每分钟增加一步，骨应力损伤（BSI）风险降低5% 

● 研究：每周三次监督下的神经肌肉控制和柔韧性训练，结合每周一次的生物反馈课程（以实现可视化并纠正压力失衡）


● 5. 跑步进阶计划： – 从在平坦表面 dedicated walking（专注行走）开始 – 逐渐增加慢跑量——定义为运动员正常配速的50% – 每周增量约10%，每周安排1-2天专门休息日 – 如果在训练期间或之后疼痛复发，应停止进阶，并退回至之前无疼痛的水平。 

● 在BSI发生后的12周时点，受伤腿和未受伤腿的骨密度（BMD）均较低，可能需要在初始诊断后长达24周才能恢复到基线水平。


● 6. 高度损伤： – 对于延迟愈合的运动员，此类步行靴/支具已被提议作为手术干预的替代方案。


【病例】


主观信息： 

● 基本信息：女性，38岁，体型偏瘦 

● 活动：跑步和瑜伽 

● 主诉：右小腿内侧跑步后疼痛1个月，休息和非甾体抗炎药（NASID）后可缓解，疼痛数字评分（NRS）2/10；上下楼梯、深蹲、拉伸和跑步时加重，NRS 7-8/10。症状逐渐改善。可无痛行走。仍在坚持做瑜伽。 

● 既往史（PMH）：左肩撞击综合征


客观检查： 


● 观察：负重时双侧扁平足（B flat feet）；站立和行走时左腿单腿支撑能力差（L Single leg support is poor）； 

● 活动度（Mobility）： – 膝关节至墙距（KTW）：双侧15cm（感觉后侧有牵拉感）； – 膝关节：正常范围（WNL）； – 髋关节内旋（IR）：右32度 左23度/35度；外旋（ER）：右66度 左70度 

● 触痛（TTP）：右胫后肌（+）；右足底筋膜（+） 

● 肌力（Strength）： – 徒手肌力测试（MMT）： – 双侧小腿：可完成20次单腿提踵（膝伸直和屈曲位）； – 踝内翻：左4/5级，右因疼痛无法评估（NA）；踝外翻：双侧4+/5级； – 髋外旋：双侧4+/5级；外展：右4/5级，左4-/5级； 

● 存在的问题（Impairments）： – 关节：骶髂关节（SIJ），左髋内旋（IR）活动度 – 软组织：右胫后肌，右足底筋膜，双侧小腿肌肉 – 肌力和动态稳定性：足部、髋部、核心（ 单腿和动态活动中的稳定性） – 步态再训练需求 – 冲击控制能力需改善


【参考文献】

  1. Charles J. McClure1; Robert Oh2. Medial Tibial Stress Syndrome ，August 8, 2023.

  2. Naveen M. Jasty BS 1，Paige Dyrek MD 2，Japsimran Kaur BS 2 3, Kathryn E. Ackerman MD, MPH 1，Emily Kraus MD 2，Benton E. Heyworth MD 1 ；Evidence-Based Treatment and Outcomes of Tibial Bone Stress Injuries，Journal of the Pediatric Orthopaedic Society of North AmericaVolume 3, Issue 4, November 2021, 372

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本篇文章来源于微信公众号: 上海优复康复医学门诊部